”Frågan om man ska föra journal är en ickefråga!”

Publicerad

Kroppsterapeuterna vill trycka på vikten att föra journal. Det borde vara en självklarhet för alla som är verksamma i friskvårdsbranschen, anser generalsekreterare Peter Feldt och förklarar varför:

I samband med att GDPR har trätt i kraft har också frågan om journalföring i vår bransch väckts. Vissa terapeuter har helt enkelt tagit den enkla vägen och tror att man kommer undan GDPR genom att inte skriva journal. Dessutom har det kommit till min vetskap att det finns bemanningsföretag som har sagt till sina terapeuter att inte skriva journal för att komma undan ”byråkratiskt krångel”.

Men det här är en så kallad ickefråga!

Journaler/anteckningar ska föras, annars tar man inte sitt ansvar och bör tänka om. Inte av lagliga skäl, nej – det här handlar om mycket viktigare saker än så.

Det här handlar om att ta ansvar, att visa att vi vill bli tagna på allvar och bli en del av svensk hälso- och sjukvård.

Varför ska jag föra journal?

Det finns flera anledningar till att föra journal, här kommer några av de viktigaste:

För ditt minnes skull
Lek med tanken att din behandling blir ett fall för försäkringsbolaget. När det gäller krav på att föra journal så regleras detta inte via försäkringsvillkoren. Här gäller andra riktlinjer som t ex inom Hälso- och sjukvården: Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, men en bra journalanteckning underlättar vid incidenter. Har du fört journal underlättar det för både terapeut och kund men om det inte finns några anteckningar så står ord mot ord.

Enligt försäkringsavtalslagen kan dina kunder återkomma upp till och med 10 år efter behandling/skadefall, så det finns tydliga argument för att dina anteckningar/journaler ska finnas tillgängliga under denna tid.

Exempel: En kvinna i 60-års åldern har fått avslappningsmassage de senaste 10 åren hos samma terapeut. En dag när hon reser sig upp efter behandlingen får hon en stroke och faller ihop på kliniken.

Vad gjorde du för behandling, vilka fynd gjorde du under din undersökning eller under behandlingen, hur stor smärta upplevde kunden, var satt kundens besvär, kom kunden för en timmes avslappning eller något annat?

Som referensunderlag
I kontakter med andra vårdgivare eller kollegor i branschen kan det vara väldigt bra att ha ett underlag som du kan referera till. Det kan vara någon som vill ha ditt utlåtande eller om det blir aktuellt att lämna över kunden till någon annan, det är inte helt ovanligt att man får överta kunder när man till exempel arbetar på företag.

Exempel: En man i 40-års åldern kommer in till din klinik med påstått löparknä. Under behandlingen upptäcker du oregelbundna knutor i sätesmuskulaturen som senare visar sig vara tumörer.

Vill du bli tagen på allvar?

I dessa tider när BOT-avdraget har nått sina främsta framgångar någonsin sitter förbundet i utredningar som handlar om patientsäkerhet, kvalitetssäkring och branschens seriositet. Då ställer inte regeringens utredare frågor OM vi för journal över våra behandlingar. Deras frågor handlar om HUR vi för journaler. Registrerar vi kundens smärta i VAS-skalor, vilken terminologi används generellt och så vidare? Journalföring är en förutsättning för att bli tagen på allvar, alla seriösa aktörer på marknaden förutsätts föra journal, det tillhör sunt förnuft, allmän praxis och är till för både kundens och din egen säkerhet.

Vad behöver finnas med i en journal?

En journal behöver inte vara speciellt avancerad och kan lika gärna kallas för anteckningar. Anamnesen, den så kallade hälsostatusen utgör grunden för den första, och för kommande behandlingar. Förutom att fråga om vad kunden söker för så kan man täcka in det viktigaste genom att dela  in anamnesen i fyra delar: kundens eventuella sjukdomar, medicinering, andra behandlingar och graviditet.

Efter behandlingen bör journalen kompletteras med vad behandlingen bestod av och eventuellt andra fynd som noterades under behandlingen. Vid efterföljande besök kompletteras journalen med förändringar i kundens status och vad behandlingen bestod av.

Exempel: En man i 50-års åldern kom till massageterapeuten och ville ha behandling för värk i nacken. Terapeuten frågade om han fått behandling tidigare för sina besvär och kunden berättade att han inte fått massage tidigare. Terapeuten bad då kunden ta av sig på överkroppen och lägga sig på magen. Det gjorde kunden och tog samtidigt av sig sin peruk. Chockat frågar terapeuten varför han bär peruk varpå kunden säger att han får cytostatika för att han har cancer.

När terapeuten frågade om han fått behandling för nacken vid andra tillfällen trodde kunden att det bara gällde friskvård. Det gäller alltså för terapeuten att vara tydlig i sina frågeställningar.

Med andra ord: ”Förvänta dig det bästa och förbered dig på det värsta.”

Peter Feldt
Generalsekreterare, Kroppsterapeuterna